דלג לתוכן הראשי
עיתון בשירות החברה
28 ביוני 2001 | / מהדורה 04

צילום: מריה טרוס

כשהפציינט הופך ללקוח

המכשור החדשני ביטל את הצורך של הרופא להאזין באופן אינטימי לזולת שמולו. הרופא הולך ומתרחק מהחולה והרפואה – מערכיה האנושיים. ד"ר אינס עדין, רופאה פסיכיאטרית העובדת שלושים שנה במערכת הבריאות הישראלית, מנתחת את המחלה

ד"ר אינס עדין, ירושלמית חדת-עין המרבה לעסוק בשאלות שמעלה מציאות ישראלית רב-תרבותית, מתבוננת ברפואה בישראל במבט קרוב הנסמך על למעלה משלושים שנות ניסיון ברפואת הציבור – בבתי-חולים מצפת ועד אילת, בהם הדסה עין-כרם ותל-השומר – בתפקידים מגוונים. היא עלתה מפולין ללמוד כאן רפואה, ומערכת זו היא כור ההיתוך הישראלי שלה. כמומחית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, היא רואה שהרפואה נסוגה מהדיבור, ואת מקומה ממלאים עורכי-הדין ואנשי השיווק. "הפציינט", היא מציינת, מונח שמקורו הלטיני מצביע על סבל וההתמודדות עמו, הופך ל"לקוח". המערכת ההומניסטית אשר אליה נכנסה בתחילת דרכה, מערכת שהתמקדה באדם ושבראשה עמדו רופאים כמו פרופ' חיים שיבא, הפכה במשך דור למערכת ביורוקרטית הסוגדת לטכנולוגיה וחוששת לעורה. הסתירות הפנימיות היו קיימות גם לפני דור, אבל מעטה רטורי קשוח חיפה עליהן, אותו מעטה מהול בצביעות שחיפה על החברה הישראלית כולה. היום נשר המעטה ואיננו, הדברים שהצניעות היתה יפה להם הם עתה אמת-מידה נשאפת.

שינוי עמוק

עוד בראשית דרכה כרופאה היא היתה ערה לניצני הכֶּשֶׁל. כבר אז החלה הרפואה ליפול בשבי הטכנולוגיה הרפואית המתפרצת של המאה העשרים. אך הרופא לפני דור היה עדיין מצויד בקשב אינטימי לזולת שמולו, הקדיש שעות על שעות לבדיקה האישית, לשמיעת גוני-גווניו של צליל הלב, לאבחון, שהוא מעשה אמנות מורכב. המכשור החדשני ביטל את הצורך באלה, ובכך חולל שינוי עמוק בדמותה של הרפואה ובדמותו של הרופא. השכלול במכשור הסיג את האינטימיות: הרופא הולך ומתרחק מהחולה, החולה מתרחק מהרופא, הרפואה מתרחקת מערכיה האנושיים. הרופא המעודכן, המתוחכם, המבקש להדביק כל הזמן את ההתפתחויות הטכנולוגיות, יותר דומה היום לעמיתו האסטרונום הצופה בגלקסיות רחוקות, מאשר לקודמו אך לפני דור. אלא שבניגוד לאסטרונום, הרופא אינו מיודד עם הטלסקופים שלו. הרבה אימה של אי-ידע טמונה מבחינתו במכשור המתחלף, בתרופות הצצות; הוא לוקה באין-אונות נוכח המחקרים הגודשים את כתבי-העת היוקרתיים ומערערים חדשות לבקרים את הידע שהיה מוסכם על הכול עד אתמול – ואשר יופרכו בתורם מחר.

ד"ר עדין היא אמביוולנטית: המכשור הרפואי החדיש מדויק וחודרני לאין-ערוך מעין האדם ומאוזנו, הוא מונע הרבה טעויות מצערות ותורם לעלייה ניכרת בתוחלת החיים. אבל ריצתה המתמדת של הרפואה בעקבותיו והיאחזותה הגוברת בקסמו פוגעת פגיעה רעה באנושי, מחבלת בכוחות הריפוי הסמויים שחומקים מכל הגדרה, מכשילה את הקשר בין רופא לפציינט, המהותי כל-כך לרפואה. השינויים אינם רק שליליים. כך, לדוגמה, נעלם האשפוז הארוך: "ילדים עם ראומטיק פיוור (קדחת השיגרון) היו מאושפזים לחודשים ארוכים. היום אין דבר כזה, אשפוז ארוך". היא מטעימה את הנקודה במבטאה הייחודי, רי"ש מתגלגלת וחמה, ניצוץ של התלהבות בעיניה: "האוכלוסייה גדלה והאשפוזים התקצרו. פעם החולה נאלץ להישאר ללא תנועה, אסרו עליו להסתובב. אז הנה, גם האימובּיליזציה נעלמה ותופעות הלוואי הבריאותיות הקשות שליוו אותה נעלמו איתה". נעלמו מחלות? "כמובן. אבל לא רק טיפוס ומלריה, נעלמו גם הפרעות פסיכיאטריות: ההיסטריה שינתה את אופייה, ההומוסקסואליות אינה מסומנת עוד כהפרעה – ואני עוד טיפלתי כרופאה צעירה בהומוסקסואלים כדי לרפא אותם מ'הסטייה', ובזמנו גם נהגו לאשפז חוזרים בתשובה שאובחנו כאילו שקעו במצב פסיכוטי בגלל השינוי הדראסטי שעברו. היום יש לנו רגישות להפרעות פוסט-טראומטיות שלא היו בעבר, אבל לעומת זאת נוצרו 'פתולוגיות' חדשות, כגון ליקויי למידה והפרעות קשב, שלעתים היה מוטב לסווג אותן כ'הפרעות הוראה'. הרבה יותר ילדים מגיעים לאבחון ועוברים סטיגמטיזציה, אבל גם יותר לגיטימי היום לדבר על דיכאון של הילד ואפילו של התינוק. יש לנו פחות אשפוז כפוי ויותר עמידה על זכויות החולה ועם זאת, גם נטייה גוברת להגיע למסקנות ברורות במקום שידיעתנו מוגבלת, במקום להכיר במוגבלותה". האיידס הופיע, והעיק מצדו על הקשר בין הרופא לחולה, גם החיידק הטורף, האבולה ותופעות אפידמיות אחרות, שבמידה מסוימת כפו על הרופא להימלט מהחולה, לעטות כפפות ולהתבצר במרחק בטוח מאחורי המכשור.

ככל שהרפואה רודפת אחר המכשור, מבהירה ד"ר עדין, כך היא בורחת מהמפגש האישי. הדֶפֶּרסוֹנליזציה של הרפואה מחלחלת אל נפש המקצוע: שינוי בתחושת האחריות של הרופא, שינוי בעמידתו נוכח הסבל, שינוי ביחסו אל הזִקנה והמוות. לא רק המכשור גורם לכך, היא מדגישה, מדובר בתהליכים רבים אחרים שפוקדים את העולם המערבי כולו. קץ האידיאולוגיה, לדוגמה, והמחויבות והמסירות שהיו כרוכות בה; תרבות צרכנית שטחית ובהולה שאינה יכולה לבודד את הרפואה מתחומי החדירה שלה; והבולטוּת של אמצעי התקשורת בעולמנו, המצטיינים בעיסוקם הלא-נלאה במוות.

דמיסטופיקציה

הרופא לדורותיו עמד מול המוות כחוויה יומיומית. בכך הוא התייחד מבעלי המקצועות האחרים. היתה לו הילה מיסטית-מאגית כמעט. אדם שחיים ומוות בידיו. אבל האם העובדה שהתקשורת, ובייחוד הטלוויזיה, מפגישה אותנו שוב ושוב עם המוות, היא שואלת, לא מקהה את התייחסותנו אליו? עד שיגיעו לבגרותם, יצפו כל נער ונערה המבלים שעות מול המרקע בעשרות אלפי מקרי מוות, רובם אלימים במיוחד. מבחינת מקומו של הרופא בתרבות, המדובר הוא בתהליך של דֶמיסטיפיקציה. החשיפה הקלה והנוחה מרדדת את המשמעויות ונוטלת את השֶׂגֶב. כוחו של הרופא היום אינו רב מכוחו של צלם הטלוויזיה, ובוודאי מועט מכוחו של עורך-דין, שמקומו במערכת הרפואית בוודאי מרכזי משלו. כמוהו גם כוחם של מנהלי חברות הביטוח, הכלכלנים ויצרני התרופות והמכשירים. הצד הרוחני העמוק שהיה ברפואה פג ונעלם. ולחשיפה המתמדת למוות והשינוי ביחסנו אליו חוברות גם סדרות טלוויזיה פופולריות, המציגות את הרופא במערומיו ונוטלות את הילתו. כן פועלת נגד המסתורין שבקשר רופא-חולה תובנה אזרחית נאורה ומודעת לזכויותיה, ערה לרשלנות רפואית ונחשפת הרבה יותר למקרים של ניצול הסמכות הרפואית לרעה. אפילו המודעות הגוברת להטרדה מינית מונעת לכתחילה את האינטימיות המיטיבה שעמדה בבסיס הקשר הטיפולי, כאשר שני הצדדים מקפידים למתוח גבולות חדים וברורים, שלא ישתמע מאום ולוּ ברמז, גם לא האינטימיות המותרת. גם הבקרה על עבודת הרופא הדוקה משהיתה, החל בפנייה הרווחת לקבלת חוות-דעת נוספת וכלה בהתערבות המשפטית בנוהלי עבודתו.

רישום קלוש

"אם פעם אפיינו יחסי האמון – או הציפייה להם – את הקשר בין רופא לחולה, הרי כעת מאופיין הקשר בדינמיקה שגובלת בפאראנויה הדדית. ראָיה לדבר, שעל אף ההתקדמות הרבה ברפואה, שביעות הרצון של הפציינטים מהרופאים הולכת ויורדת. לעומת זאת, הפטרנליזם, שהיה נורמה מקובלת אצל כל רופא ואחות, התמתן. אם פעם הסתכלנו על פציינט מרוקאי או תימני כעל מי שזקוק לחינוך יותר מאשר לטיפול, היום הרגישות להבדלי תרבות מתחדדת. פעם היה נהוג להמליץ על עיקור (קשירת חצוצרות) לאו דווקא מטעמים רפואיים טהורים, ההנקה נחשבה למעשה פרימיטיבי, וכשאחות טיפת-חלב היתה באה לביקור היתה השמועה פושטת בשכונה והאמהות מצדן היו ממהרות להסתיר תבשילים מסוימים, כדי שהדבר לא יסמן אותן. הדברים האלה כמעט אינם קיימים עוד".

ההשפעה המיטיבה של העלייה

"החברה הישראלית קרועה בין הישרדות להתפתחות", היא אומרת, "בין התעקשות נואשת לשמור על החוטים המחברים לבין הפרטה מואצת. הסדק הזה בולט שבעתיים כאשר מתבוננים ביחס בין המרכז לפריפריה. פערי התרבות, השאיפה להתמערבות מזה וכוחה של החברה המסורתית מזה, מביאים להתנגשויות תכופות, לקצרים ולאי-הבנות הפוגעות בחולה.

"כנגד זאת יש לציין את ההשפעה הרבה והמיטיבה של העלייה מרוסיה בעשור האחרון על מערכת הרפואה בארץ: מספר הרופאים לנפש הוא הגבוה בעולם, ובגלל קשיי הקליטה נוצר מצב שרופאים בכירים שם היו לרופאים מן השורה כאן, רופאים מן השורה היו לאחים ולאחיות, ואחים ואחיות היו לעובדי ניקיון. תחילה היתה התנגדות רבה לשילובם, אך זו נפרצה בהדרגה, עם השתלבותם של האחים והאחיות, שהגיעו בסופו של דבר לעמדות מפתח במערכת. כל התהליך אילץ את הרפואה בישראל להיפתח אל השונה והזר והאחר, ואל המערכת הרפואית האלטרנטיבית בכלל זה".

הפוליטיקה של הרפואה

הפּחיתה במעמדו של הרופא כמקור סמכות פוגעת, בלי ספק, בטיפול. פעם היה התחום עטוף בערפילי מסתורין, אוטונומי ומובדל. עצם המגע בין רופא לפציינט שימש כוח מכוחות הריפוי. היום, כשאיש צעיר בא לבדיקה רפואית, הוא לעתים קרובות מעודכן יותר בכל הנוגע למצבו הרפואי מהרופא המטפל עצמו, בין השאר בזכות הנגישות למידע שהאינטרנט מאפשר. לרופא לא נותר אלא להתגונן, לחפות על קוצר ידו ולהסוותה. יש ברכה רבה בהשכלה הזו, ויש בה גם הכשלה. לכל אלה תורמת גם ההתפתחות ההפוכה. "כשהייתי תלמידה ורופאה צעירה, לימדו אותנו איך לשקר לפציינט. היום הרופא מחויב למסור את כל האינפורמציה. יש ערך לתמימות ויש מקום לסודות, וחשיפת הסודות אינה בהכרח גישה נכונה".

לכל אלה יש מחיר, כמובן. לעובדה, שאת מקום הצניעות והמסתורין תפסו ברפואה התחרות והשאפתנות הכלכלית, יש השתמעויות גם הרבה מעבר לגבולה של הרפואה. אבל ההשלכות הללו בולטות לכל עין בתחום עצמו. זמן ההקשבה של הרופא לתלונות של הפציינט נמדד היום בשניות. האדמיניסטרציה הרפואית היא הרבה יותר כוחנית היום, וזילוּת מעמדו של הרופא גובלת בהשפלה. הרופא נאלץ להתמודד עם הפוליטיקה הארגונית יותר מאשר עם החולים, ואמנות הרפואה היתה לפוליטיקה של הרפואה. הרופא המסתגל לפּניה החדשים של הרפואה משקיע את עיקר האנרגיות שלו בהגזמה לא נחוצה בבדיקות, כדי לכסות את עצמו ולהיות מוגן, ואת המחיר ישלם חולה המוטל על מיטה במסדרון צפוף בלי שאיש יסעד אותו".

החיץ בין רופא לפציינט מתגבֵּהַּ והולך, ותשומת-הלב האמיתית ניתנת רק אצל המרפאים האלטרנטיביים. לפני שלושים שנה היה ברור לכל רופא קונבנציונלי, שמאחורי הכותרת "מרפא" לבטח מסתתר שרלטן המאחז את דעת הבריות. היום המערכת האלטרנטיבית קודמת לרפואה הקונבנציונלית לפחות במתן הרושם, שהיא רואה לפניה את האדם השלם. ואילו הרופא הקונבנציונלי איבד את חדוות הרפואה, את המגע עם הסובייקטיבי, עד כדי סגידה לאובייקטיביות של הבדיקות שלעולם אינן נותנות תמונה שלמה של האדם המטופל, ודאי לא של כוחותיו הנפשיים, של החולשות הנטועות בעיסוקיו, של מערכות תרבות וערכים הנטועות בו, של פחדיו ויכולותיו. הרופא המעודכן קורא את תמונת הרקמות, את הרמות והאחוזים, את התרביות והלחצים. אין הוא יכול לקרוא את התקווה והחשש, את הנחמה והשאיפה. קל וחומר כשמדובר בהתמחות רפואית ספציפית מאוד. הרופא המומחה נזקק לתשעה יועצים – היא מצטטת עמית בכיר – כדי לראות את התמונה הקלינית במלואה; האדם הוא יותר מתמונת המחלה הספציפית.

ד"ר עדין נזהרת מלשפוט את התהליכים הללו שיפוט ערכי. האם היא עצמה היתה מעדיפה את הרופא הצנוע, הלא-משווק, הפוריטני של ימים עברו על פני הסי. טי. והאם. אר. איי., על פני האפשרויות הפרמקולוגיות וההשתלות, והאפשרות לטיפול רפואי באמצעות הנדסה גנטית? אין היא בטוחה בכך כלל. אבל היא יודעת שמצב הרפואה משקף את מצב החברה. כך המעבר לבחינה כלכלית של נושאים של חיים ומוות, ולצדה הניכור הגובר לערכי האדם. ואובדן התמימות, או אובדן הצביעות. אם פעם אפיינו את הרפואה בישראל מאבק על עקרונות ואמירת האמת, היום המצב כמעט הפוך. מי שנאבק על עקרונות ואמת נחשב לטראבּל-מייקר ומאבד את סיכוייו לקידום. "אנחנו מכירים ברפואה הישראלית פחד גדול מאמירת האמת ונטייה עמוקה למשת"פיות. גם אם אני יודעת שהקולגה שלי אינו אומר אמת, אשתף איתו פעולה. קיים שיח מזיק של שקרים, שמקורו בשיקולים פוליטיים וכלכליים. לפני שהתחילה האמריקניזציה של הרפואה הישראלית, היתה כאן רפואה אירופית, חלוצית, אידיאליסטית. שיבא ניהל את תל-השומר ואשתו ניהלה את המכבסה, והיתה רוח של התנדבות מסתפקת במועט, והריח של הישן והקטן. רופא שאינו משווק את עצמו היום נמצא בצרות גדולות, היא אומרת. מִרפאה מהודרת ותזרים מזומנים מסחרר נותנים את הרושם שמי שיושב מאחורי השולחן הוא רופא טוב. גם בזמנו הסתובבו הרבה כספים במערכת הרפואית, מעל ומתחת לשולחן. אבל אז התבטאה הבכירוּת יותר בשעות הפנאי שעמדו לרשותו של הרופא הבכיר. גם פעם היו מי שנהנו מזכויות-יתר במערכת הרפואית: הפוליטיקאים הבכירים ובני משפחותיהם. היום הכסף קובע. המדד הכלכלי הוא חזות הכול, והרופא נאלץ להשקיע ביחסי ציבור לא פחות מאשר במומחיות הרפואית גופא.

"אם פעם היה הרופא דמות משמעותית הנחרתת בזיכרון, היום הוא מותיר רישום קלוש בחיי המטופל. הכריזמה המקצועית שלו מרשימה פחות מזו של סוכן הביטוח ורואה-החשבון. היום אין הוא מצופה להיות בעל השכלה החוצה את תחום התמחותו ואופקים רחבים, אין הוא מצופה להיות דמות חינוכית-מוסרית בעלת חזון. עם הזמן הוא נעשה לפקיד להזמנת בדיקות ולחתימה על מרשמים ואישורים".

יש אפשרות לצמצם את הנזקים הללו, נזקים העלולים לשנות את אופייה של הרפואה באופן לא הפיך, ד"ר עדין אומרת. יש למצוא דרך להתמודדות ערכית עם מהפכת המידע. לשים יותר דגש על המגע עם הפציינט, להקדיש זמן לחינוך, על חשבון ההתמקצעות והמתודולוגיה. בסופו של דבר, אין המכשור החדשני מפזר את מעטה הערפל האופף את כוחות הריפוי של האדם. בעולם רחוק מוודאויות קל להבין את הפיתוי שטמון בנתונים היבשים של תוצאות הבדיקות, אבל האדם וכוחותיו אינם מגיעים לכלל מיצוי בבדיקה כמותית – מדוקדקת וקפדנית ככל שתהיה. הרפואה צריכה להיות פתוחה גם למוזיקה הפנימית המורכבת, המפתיעה ורבת-הסתירות של חיי האדם, זו ששום מכשיר אינו יכול ללכוד באוזניותיו, זו שנוגעת ליסודות רגשיים, אמפתיים, הרחוקים מכּימוּת. האדם אינו רק מכניזם, אפילו לא מכניזם עם נשמה. הרפואה אינה יכולה להתבסס על ההיבטים הטכניים לבדם. יש להשקיע בחזון הרפואי ובבחינת שיטות החינוך, במקום להיכנע לאידיאל הביולוגי-מכשירני, על הדטרמיניזם הגנטי שמונח ביסודו.

בעבר היה לרופא יותר סיכוי להיות אמן והרפתקן משכיל, היא מסכמת ספק בעצב ספק בחיוך, אינדיבידואליסט בעל אידיאל ואחריות. היום, לטוב ולרע, הוא חלק קטן ממערכת גדולה, פחות בודד ובהכרח קונפורמיסט. וכשאתה עובד בתוך מערכת גדולה, היא משילה מעליך לאט-לאט את עול האחריות האישית, על האימה שבו ועל הסיפוק הגדול שמסתתר מאחוריו. עדיין, כשאני רואה סטודנטים צעירים לרפואה, עם הרצינות והמסירות וההשקעה הגדולה, אני נמלאת הערצה אליהם. בכל זאת אין הם מתפתים לרוץ למקצועות ההיי-טק והפיתויים הקלים שאלה נושאים בכנפיהם, ומכניסים את עצמם תחת עולה של התקווה. אבל היום, כנראה, מוטל עלינו יותר מכול לרפא את הרפואה.

 

המאמר פורסם בגיליון מספר 4 "אין לאן לברוח" לחצו כאן להזמנת הגיליון

אבי כצמן הוא עורך ועיתונאי

תגובות פייסבוק

תגובות

תגובות

הגיבו לכתבה